D-二聚体升高，不只是肺栓塞，如何分析？
D-二聚体升高，不只是肺栓塞，如何分析？
急诊内科什么问题更常见？
急性胸痛！
尽管常见，但急性胸痛的诊断并不容易。这是因为，急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。可能导致急性胸痛的不仅包括急性肺栓塞（APE）、急性主动脉夹层（AAD）、急性冠脉综合征（ACS）、等致命性高危疾病，也包括胃食管反流、肋间神经痛、神经官能症等相对良性的低危疾病[1]。
如何准确鉴别急性胸痛，并进行危险分层，尤其是如何快速安全地排除致命性高危疾病，一直是临床关注的问题之一。
不过，借助一种叫「D-二聚体」的成分，现在只要通过简单的血液标本采集，就可以实现对 APE、AAD 等高危疾病的安全排除。
简单来说，抽一管血，就可以排除致死性的急性胸痛。对于急诊室快速诊断和鉴别诊断急性胸痛的病因，这一特征具有重要的临床价值[2,3]。
这是怎么做到的呢？一起来了解一下！
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No.1
D-二聚体半个世纪的变身之路
从监测凝血性疾病到急性胸痛及多种疾病诊断
其实，在 1972 年英国国家生物标准与控制研究所 Gaffney 教授最初提出 D-二聚体检测时，它只是作为「监测凝血性疾病的有用工具」[4]。
到 2003 年，一项对比 AAD 和非 AAD 急性胸痛的研究首次提出，对于胸痛患者进行 D-二聚体检查，阴性结果可排除急性 AAD[5]。
这与它的形成机制密不可分（图 1）。它是纤维蛋白单体经活化的 XIII 因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种降解产物。只有在血栓形成后才会在血浆中升高，所以 Ｄ-二聚体可作为纤溶激活及血栓形成的特异性标志物，临床将其视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[2]。
图 1 D-二聚体的形成机制[6]
由于导致 Ｄ-二聚体升高的原因很多，用于急性胸痛的病因鉴别诊断，依据阈值范围内的 Ｄ-二聚体水平，阴性排除血栓相关性疾病的诊断。
图 2 D-二聚体和多种疾病的诊断
图片来源：丁香园设计团队
有研究表明在严重感染后出现休克、DIC 之前，血液即存在高凝状态及微血管内凝血。Ｄ-二聚体检测有助于脓毒症的诊断、严重程度分级和预后评估。
Ｄ-二聚体在临床上被广泛应用，除以上提到的疾病外，在糖尿病、急性重症胰腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、创伤等疾病中也可见 Ｄ-二聚体升高，且含量一般随病情严重程度及治疗情况发生相应变化。因此，动态监测 Ｄ-二聚体在诊治急危重症和对病情转归评估中具有较高的临床价值。
No.2
APE、AAD、ACS
D-二聚体检测与急性胸痛三大病因
1. D-二聚体检测与 APE ：< 500 μg/L 可基本排除急性 PTE
静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）在内的一组血栓栓塞性疾病。急性肺栓塞（APE）是急性胸痛患者的常见病因。
通常而言，肺血管造影是 PE 诊断的金标准，然而肺血管造影为侵入性操作，患者耐受性差，且存在操作风险，同时价格较高。Ｄ-二聚体作为检测血栓形成的敏感标志物，其诊断 PE 的阴性预测值及敏感性极高，可作为 PE 诊断的首选过筛试验[7]。
D-二聚体对急性肺血栓栓塞（PTE）的诊断敏感度在 92%～100%，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若 D-二聚体含量 < 500 μg/L，可基本排除急性 PTE。
D-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升，Ｄ-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。证据显示，随年龄调整的 D-二聚体临界值 [> 50 岁患者为年龄（岁）× 10 μg/L] 可使特异度增加到 34%～46%，敏感度达到 97% 以上[8]。
临床上怀疑肺栓塞的患者可利用 Wells score 并结合 Ｄ-二聚体检测来进行肺栓塞筛查。低度急性肺栓塞可疑的患者，通过检测 D-二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞[3]（表 1）。
表 1 Wells score 的静脉血栓栓塞症临床预测准则评分表[3]
2. D-二聚体检测与 AAD：< 500 μg/L作为检测临界值，检测敏感度 97％
急性主动脉夹层（AAD）是严重危及生命的心血管疾病之一，也是急诊高危胸痛和猝死的常见病因。早期诊断和治疗能够降低患者的病死率，减少医疗风险，高敏感度的 Ｄ-二聚体检测可用于 AAD 的筛查和排除。
研究发现 Ｄ-二聚体质量浓度 ＜ 500 μg/L 作为临界值，其检测敏感度 97％，阴性预测值 96％，特异性 56％，阳性预测值 60％，Ｄ-二聚体检测用于排除 AAD 的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值基本一致[7]。
3. D-二聚体检测与 ACS：可作为不同类型冠心病早期诊断的依据
ACS 是急性胸痛中非常常见且受到高度关注的疾病，D-二聚体可应用于 ACS 的病情评估。有研究发现，冠状动脉病变程度及类型不同，其血浆 Ｄ-二聚体水平不同，复杂病变组高于简单病变组。Ｄ-二聚体水平在不同冠心病类型中的改变可能为相应疾病的早期诊断提供依据[7]。
此外，有研究表明在严重感染后出现休克、DIC 之前，血液即存在高凝状态及微血管内凝血。Ｄ-二聚体检测有助于脓毒症的诊断、严重程度分级和预后评估。Ｄ-二聚体在临床上被广泛应用，除以上提到的疾病外，在糖尿病、急性重症胰腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、创伤等疾病中也可见 Ｄ-二聚体升高，且含量一般随病情严重程度及治疗情况发生相应变化。因此，动态监测 Ｄ-二聚体在诊治急危重症和对病情转归评估中具有较高的临床价值。
No.3
什么样的 D-二聚体更加可靠？
目前有多种 Ｄ-二聚体的检测方法，不同的检测方法敏感度不同（表 2），了解所使用 D-二聚体的检测方法敏感度，可以更安全地进行临床诊疗。
以敏感度 95% 为界，可分为高敏感和中敏感 D-二聚体。例如酶免疫荧光检测法等方法为高敏检测法，全血凝集法等方法为中敏检测法。[3,9]
表 2 各种 D-二聚体检测方法对深静脉栓塞诊断准确性的比较[3]
根据《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》，推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测，用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞等疾病的患者，可以减少其他昂贵检查，从而提高医疗资源的有效利用。[9]
小结
1、对于中低度怀疑 APE 患者，若 D-二聚体含量 < 500 μg/L 可基本排除，可结合 Wells score 进行筛查，并随年龄调整 D-二聚体临界值。
2、高敏感度的 Ｄ-二聚体检测可用于 AAD 的筛查和排除，Ｄ-二聚体含量 ＜ 500 μg/L 可基本排除。
3、D-二聚体可应用于 ACS 的病情评估，动态监测 Ｄ-二聚体在诊治急危重症和对病情转归评估中也具有较高的临床价值。
来源雷度米特医疗设备
参考文献：
[1]. 中华医学会急诊医学分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(4):8.
[2]. 雷孝波等. Ｄ-二聚体检测及其临床应用进展. 医学综述. 2020;26(22):4521-4527.
[3]. 「Ｄ-二聚体检测 」 急诊临床应用专家共识组. 「Ｄ-二聚体检测 」 急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志. 2013;22(8).
[4]. Gaffney PJ. Localisation of carbohydrate in the subunits of human fibinogen and its plasmin induced fragments. Biochim Biophys Acta. 1972 Apr 15;263(2):453-8.
[5]. Weber T. Value of d-dimer testing in acute aortic dissection. Circulation. 2004 Jan 27;109(3):E24.
[6]. 李晓娟, 李铁威, 高冬花. D-二聚体在心血管疾病中应用价值的研究进展 [J]. 中国循环杂,2018,33(12):1245-1248.
[7]. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识组. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识. 中华急诊医学杂志. 2015;24(9):940-951.
[8]. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志. 2018;98(14):1060-1087.
[9]. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 (2015). 中华心血管病杂志. 2015;44(3): 197-211.
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